脑损伤（Brain injury）是指由于暴力作用使脑膜、脑组织、脑血管以及脑神经的损伤。
根据伤后脑组织与外界是否相通，将脑损伤分为开放性和闭合性两类；根据脑损伤机制及病理改变分为原发性脑损伤和继发性脑损伤。该病的临床表现为神志不清或完全昏迷、持续数秒或数分钟，一般不超过30分钟，较重者出现皮肤苍白、出汗、血压下降、心动徐缓等。患者外伤史、意识改变、瞳孔的变化、锥体束征，以及CT、MRI检查可明确诊断。该病的治疗方法有非手术治疗和手术治疗，常用药物有ATP（腺嘌呤核苷三磷酸）、辅酶A、细胞色素C等，常见手术有开颅血肿清除术、去骨瓣减压病术、钻孔探查术、脑室引流术、钻孔引流术。护理措施有现场急救、病情观察、昏迷护理等，其中现场急救包括维持呼吸道通畅、伤口处理、防治休克等。
根据伤后脑组织与外界是否相通，将脑损伤分为开放性和闭合性两类，前者多由锐器或火器直接造成，有头皮裂伤，颅骨骨折和硬脑膜破裂，常伴有脑脊液漏；后者由头部接触较钝物体或间接暴力造成，脑膜完整，无脑脊液漏。
根据脑损伤机制及病理改变分为原发性脑损伤和继发性脑损伤，前者指暴力作用于头部时立即发生的脑损伤，且不再继续加重，主要有脑震荡、脑挫裂伤及原发性脑干损伤等；后者指受伤一定时间后出现的脑受损病变，主要有脑水肿和颅内血肿，颅内血肿往往需要开颅手术。
颅脑损伤的程度和类型多种多样。引起脑损伤的外力除可直接导致颅骨变形外，也可使头颅产生加速或减速运动，致使脑组织受到压迫、牵张、滑动或负压吸附等多种应力。由于暴力作用部位不同，脑在颅腔内产生的超常运动也各异，其运动方式可以是直线性也可以是旋转性。如人体坠落时，运动的头颅撞击于地面，受伤瞬间头部产生减速运动，脑组织会因惯性力作用撞击于受力侧的颅腔内壁，造成减速性损伤。
大而钝的物体向静止的头部撞击时，引起头部的加速运动而产生惯性力。当暴力过大并伴有旋转力时，可使脑组织在颅腔内产生旋转运动，不仅使脑组织表面在颅腔内摩擦，撞击引起损伤，而且在脑组织内不同结构间产生剪切力，引起更为严重的损伤。惯性力引起的脑损伤分散且广泛，常有早期昏迷的表现。由于颅前窝和颅中窝的凹凸不平，各种不同部位和方式的头部损伤，均易在额极、颞极及其底面发生惯性力的脑损伤。
受伤后立即出现短暂的意识障碍，可为神志不清或完全昏迷，持续数秒或数分钟，一般不超过30分钟，较重者出现皮肤苍白、出汗、血压下降、心动徐缓、呼吸微弱、肌张力减低、各种生理反射迟钝或消失。清醒后大多不能回忆受伤当时乃至伤前一段时间的情况，临床称为逆行性遗忘。可能会伴有头痛、头昏、恶心、呕吐等症状，短期内可自行好转。神经系统检查无阳性体征。如做腰椎穿刺，显示颅内压力正常和脑脊液检查无红细胞。CT检查颅内无异常。
脑挫裂伤包括脑挫伤及脑裂伤，前者指脑组织遭受破坏较轻，软脑膜尚完整；后者指软脑膜、血管和脑组织同时有破裂，伴有外伤性蛛网膜下腔出血。两者常同时存在，临床上不易区别，合称为脑挫裂伤。可单发，也可多发，好发于额极、颞极及其基底。
1.意识障碍
意识障碍是脑挫裂伤最突出的临床表现。伤后立即出现，其程度和持续时间与脑挫裂伤程度、范围直接相关。多数患者在0.5h以上，严重者可长期持续昏迷。
2.局灶症状和体征
受伤时出现与伤灶区功能相应的神经功能障碍或体征，如运动区损伤出现锥体束征、肢体抽搐、偏瘫等；若仅伤及“哑区”，可无局灶症状和体征出现。
3.头痛、恶心呕吐
与颅内压增高、自主神经功能紊乱或外伤性蛛网膜下腔出血有关。后者还可出现脑膜刺激征，腰穿脑脊液检查有红细胞。
4.颅内压增高与脑疝
因继发颅内血肿或脑水肿所致，使早期的意识障碍或偏瘫程度加重，或意识障碍好转后又加重，同时有血压升高、心率减慢、瞳孔不等大以及锥体束征等表现。
5.脑膜刺激征
严重脑挫裂伤合并蛛网膜下隙出血，患者有畏光、颈项强直。
6.生命体征变化
伤后早期可有血压偏高，脉搏变快，呼吸浅而快。如有颅内压增高时，可产生血压升高，特别是收缩压升高，脉压加大，脉搏浅慢、呼吸深大。体温可中度升高，持续升高者多因下丘脑或脑干损伤所致。
伤后即刻发生的长时间的严重意识障碍是弥散性轴索损伤的典型临床表现。损伤级别愈高，意识障碍愈重，严重者多呈严重失能或植物状态或数小时内即死亡；若累及脑干，患者则出现一侧或双侧瞳孔散大，对光反应消失，或同向凝视等。
伤后立即出现，多较严重，持续时间长。损伤严重者呈深昏迷，所有反射消失，四肢五软。较轻者对疼痛刺激可有反应，角膜和吞咽发射尚存在，躁动不安。
2.瞳孔变化
较常见。表现为双瞳不等、大小多变，或双瞳极度缩小，或双瞳散大。
3.眼球位置和运动异常
脑干损伤累及动眼、滑车或展神经核，可导致斜视、复视和相应的眼球运动障碍。若眼球协同运动中枢受损，可出现双眼协同运动障碍。
4.锥体强直
脑干损伤早期锥体束征和去脑表现为软瘫，反射消失，以后出现腱反射亢进和病理发射。严重者可有去脑强直，此为脑干损伤的特征性表现。强直可为阵发性，也可呈持续性，或由阵发转为持续。
5.生命体征变化
伤后立即出现呼吸功能紊乱是脑干严重损伤的重要征象之一，表现为呼吸节律不整，抽泣样呼吸或呼吸停止。同时，循环功能亦趋于衰竭，血压下降，脉搏细弱。常伴高热。
6.其他症状
常见的有消化道出血和顽固性呃逆。
颅内血肿是颅脑损伤中最多见、最危险、却又是可逆的继发性病变。其严重性在于引起颅内压增高导致脑疝危及生命，早期发现和及时处理可改善预后。根据血肿的来源和部位可分为：硬脑膜外血肿、硬脑膜下血肿和脑内血肿。根据血肿引起颅内压增高及早期脑疝症状所需时间分为：①急性型：72h内出现症状。②亚急性型：3天至3周出现症状。③慢性型：3周以上才出现症状。
1.硬脑膜外血肿
硬脑膜外血肿是指出血积聚于颅骨与硬脑膜之间。与颅骨损伤有密切关系，症状取决于血肿的部位及扩展的速度。
（1）意识障碍：可以是原发性脑损伤直接导致，也可由血肿本身导致颅内压增高、脑疝引起，前者较轻，最初的昏迷时间很短，与脑疝引起昏迷之间有一段意识清醒时间。后者常发生于伤后数小时至1~2天。经过中间清醒期，再度出现意识障碍，并渐次加重。如果原发性脑损伤较严重或血肿形成较迅速，也可不出现中间清醒期。少数患者可无原发性昏迷，而在血肿形成后出现昏迷。
（2）颅内压增高及脑疝表现：出现头痛、恶心呕吐剧烈，烦躁不安、淡漠、嗜睡、定向不准等症状。一般成人幕上血肿大于20mL，幕下血肿大于10mL，即可引起颅内压增高症状。幕上血肿者大多先经历小脑幕切迹疝，然后合并小脑扁桃体下疝畸形，故严重的呼吸循环障碍常发生在意识障碍和瞳孔改变之后。幕下血肿者可直接发生枕骨大孔疝，瞳孔改变、呼吸骤停几乎同时发生。
2.硬脑膜下血肿
硬脑膜下血肿是指出血积聚在硬脑膜下腔，是最常见的颅内血肿。急性和亚急性硬脑膜下血肿症状类似硬脑膜外血肿，脑实质损伤较重，原发性昏迷时间长，中间清醒期不明显，颅内压增高与脑疝的其他征象多在伤后1~3天进行性加重。由于病情发展急重，一经确诊应尽早手术治疗。慢性硬脑膜下血肿好发于老年人，大多有轻微头部外伤史，有的患者伴有脑萎缩、血管性或出血性疾病。由于致伤外力小，出血缓慢，患者可有慢性颅内压增高表现，如头痛、恶心、呕吐和视神经盘水肿等；血肿压迫症状，如偏瘫、失语症和局限性癫痫等；有时可有智力下降、记忆力减退和精神失常。
3.脑内血肿
有两种类型：①浅部血肿，出血均来自脑挫裂伤灶，少数与颅骨凹陷性骨折部位相应，好发于额叶和颞叶，常与硬脑膜下和硬膜外血肿并存。②深部血肿，多见于老年人，血肿位于白质深部，脑表面可无明显挫伤。临床表现以进行性意识障碍为主，若血肿累及重要脑功能区，可出现偏瘫、失语、癫痫等局灶症状。
患者外伤史、意识改变、瞳孔的变化、锥体束征，以及CT、MRI检查可明确诊断。
一般采用CT、MRI检查。
1.脑震荡无阳性发现。
2.脑挫裂伤可显示损伤部位、范围、脑水肿的程度及有无脑室受压及中线结构移位。
3.弥散性轴索损伤可见大脑皮质与髓质交界处、胼胝体、脑干、内囊区域或三脑室周围有多个点状或小片状出血灶。
4.硬脑膜外血肿CT检查可见颅骨内板与脑表面之间有双凸镜形或弓形密度增高影，常伴颅骨骨折和颅内积气。
5.硬脑膜下血肿CT检查示颅骨内板下低密度的新月形、半月形或双凸镜形影；脑内血肿CT检查在脑挫裂伤灶附近或脑深部白质内见到圆形或不规则高密度血肿影，周围有低密度水肿区。MRI能提高小出血灶的检出率。
1.脑震荡
通常无须特殊治疗。一般卧床休息1~2周，可完全恢复。适当给予镇痛、镇静等对症处理，禁用Morphine及哌替啶。
2.脑挫裂伤
（1）一般处理：①静卧、休息，床头抬高，宜取侧卧位。②保持呼吸道通畅。③维持水、电解质、酸碱平衡。④应用抗生素预防感染。⑤对症处理。⑥严密观察病情变化。
（2）防治脑水肿：是治疗脑挫裂伤的关键。可采用脱水、激素或过度换气等治疗对抗脑水肿、降低颅内压；吸氧、限制液体入量；冬眠低温疗法降低脑代谢率等。
（3）促进脑功能恢复：应用营养神经药物，如ATP（腺嘌呤核苷三磷酸）、辅酶A、细胞色素C等，以供应能量，改善细胞代谢，促进脑细胞功能恢复。
常见手术有开颅血肿清除术、去骨瓣减压病术、钻孔探查术、脑室引流术、钻孔引流术。
1.脑挫裂伤
重度脑挫裂伤经非手术治疗无效，颅内压增高明显甚至出现脑疝迹象时，应作脑减压术或局部病灶清除术。
2.硬脑膜外血肿
一经确诊，立即手术，清除血肿。
3.硬脑膜下血肿
多采用颅骨钻孔冲洗引流术，术后引流48~72h。
4.脑内血肿
一般经手术清除血肿。
及时而有效的现场急救，在缓解致命性危险因素的同时（如窒息、大出血、休克等）为进一步治疗创造了有利条件，如预防或减少感染机会，提供确切的受伤经过。
1.维持呼吸道通畅
脑损伤患者常有不同程度的意识障碍，失去正常的咳嗽反射和吞咽功能，呼吸道分泌物不能有效排除，舌根后坠可引起严重呼吸道梗阻。应及时清除口咽部分泌物、呕吐物，将患者侧卧或放置口咽通气道，必要瘟疫气管切开，保持呼吸道畅通。
2.伤口处理
开放性颅脑损伤应剪短伤口周围头发，伤口局部不冲洗、不用药；外露的脑组织周围可用消毒纱布卷保护，外加干纱布适当包扎，避免局部受压。若伤情许可宜将头部抬高以减少出血。尽早进行全身抗感染治疗及破伤风预防注射。
3.防治休克
有休克征象者，应查明有无颅外部位损伤，如多发性骨折、内脏破裂等。患者平卧，注意保暖，及时补充血容量。
4.做好护理记录
准确记录受伤经过、初期检查发现、急救处理经过及生命体征、意识、瞳孔、肢体活动等病情，为进一步处理提供依据。
1.意识状态
意识障碍是脑损伤患者最常见的变化之一。通过意识障碍的程度可判断脑损伤的轻重；意识障碍出现的迟早和有无继续加重，可作为区别原发性和继发性脑损伤的重要依据。
意识分为清醒、模糊、浅昏迷、昏迷和深昏迷五级。①意识清醒：正确回答问题，判断力和定向力正确。②意识模糊：为最轻或最早出现的意识障碍，能简单问答问题，但不确切，判断力和定向力差，呈嗜睡状态。③浅昏迷：意识丧失，对疼痛刺激有反应，角膜、吞咽反射和病理反射尚存在。④昏迷：痛觉反应已甚迟钝、随意运动已完全丧失，可有鼾声、尿潴留等表现，瞳孔对光反射与角膜反射尚存在。⑤深昏迷：对痛刺激无反应，各种反射消失，呈去大脑强直状态。也可采用GLAsgow昏迷评分法，通过评定睁眼、语言及运动反应，以三者积分表示意识障碍程度，最高15分，表示意识清醒，8分以下为昏迷，最低3分表示深昏迷。
2.生命体征
生命体征紊乱是脑干受损征象。为避免患者躁动影响准确性，应先测呼吸，再测脉搏，最后测血压。颅脑损伤患者以呼吸变化最为敏感和多变，应注意节律、深浅。若伤后血压上升，脉搏缓慢有力，呼吸深慢，提示颅内压升高，应警惕颅内血肿或脑疝发生；伤后，意识障碍和瞳孔变化的同时出现心率减慢和血压升高，提示小脑幕切迹疝；小脑扁桃体下疝畸形患者可未经明显的意识障碍和瞳孔变化阶段而突然发生呼吸停止。伤后早期，由于组织创伤反应，可出现中等程度发热；若累及间脑或脑干可导致体温调节紊乱，出现体温不升或中枢性高热。开放性脑损伤的早期可因失血性休克有血压、脉搏的变化。
3.神经系统症状
有定位意义。原发性脑损伤引起的局灶性症状，在受伤当时立即出现，且不再继续加重；继发性脑损伤引起的则在伤后逐渐出现。神经系统病征包括多种，其中以眼征和锥体束征最为严重。
（1）瞳孔变化：可因动眼神经、视神经以及脑干部位的损伤引起。观察两侧眼睑大小是否相等，有无上眼睑下垂，注意对比两侧瞳孔的形状、大小及对光反射。正常瞳孔等大、圆形，在自然光线下直径3~4mm，直接、间接对光反射灵敏。伤后一侧瞳孔进行性散大，对侧肢体瘫痪伴意识障碍加重，提示脑受压或脑疝；伤侧瞳孔先短暂缩小继之散大，伴对侧肢体运动障碍，提示伤侧颅内血肿；双侧瞳孔散大、对光反射消失、眼球固定伴深昏迷或去大脑强直，多为原发性脑干损伤或临终表现；双侧瞳孔大小形状多变，光反射消失伴眼球分离或异位，多为中脑损伤；有无间接对光反射可以鉴别视神经损伤与动眼神经损伤。观察瞳孔时应注意某些药物、剧痛、惊骇等也会影响瞳孔变化，如Morphine、氯丙嗪可使瞳孔缩小，颠茄碱、麻黄碱可使瞳孔散大。眼球不能外展且有复视者，为外展神经受损；双眼同向凝视提示额中回损伤；眼球震颤见于小脑或脑干损伤。
（2）锥体束征：伤后立即出现的一侧上下肢运动障碍且相对稳定，多系对侧大脑皮层运动区损伤所致。伤后一段时间才出现一侧肢体运动障碍且进行性加重，多为幕上血肿引起的小脑幕切迹疝使中脑受压、锥体束损伤所致。
4.其他
观察有无脑脊液漏、呕吐及其性质，有无剧烈头痛或烦躁不安等颅内压增高的表现或脑疝先兆。
中、重型颅脑损伤患者具有不同程度的意识障碍。护理需注意：
1.保持呼吸道通畅
及时清除呼吸道分泌物及其他血污。呕吐时将头转向一侧以免误吸。昏迷患者应抬起下颌或放置口咽通气道，以免舌根后坠阻碍呼吸。短期不能清醒者，宜行气管插管或气管切开，必要时使用呼吸机辅助呼吸。定期血气分析。加强气管插管、气管切开患者的护理。保持室内空气于适宜的温度和湿度，湿化气道，避免呼吸道分泌物黏稠、不易排除。使用抗生素防治呼吸道感染。
2.保持正确体位
抬高床头15°~30°，以利脑静脉回流，减轻脑水肿。深昏迷患者取侧卧位或侧俯卧位，以利于口腔内分泌物排出。保持头与脊柱在同一直线上，头部过伸或过屈均会影响呼吸道通畅以及颈静脉回流，不利于降低颅内压。氧气吸入，做好气管插管、气管切开准备。
3.营养与补液
创伤后的应激反应可产生严重分解代谢，使血糖增高乳酸堆积，后者可加重脑水肿。因此，必须及时、有效补充能量和蛋白质以减轻机体损耗。早期可采用肠外营养，待肠蠕动恢复后，逐步过渡至肠内营养支持。当患者肌张力增高或癫痫发作时，应防肠内营养液反流所致呕吐、误吸。定期评估患者营养状况，如体重、氮平衡、血浆蛋白、血糖、电解质等，以便及时调整营养供给量和配方。
4.预防并发症
昏迷患者意识不清、长期卧床可造成多种并发症，应加强观察和护理。
（1）压疮：保持皮肤清洁干燥，定时翻身，尤应注意骶尾部、足跟、耳郭等骨隆突部位，亦不可忽视辅料包裹部位。消瘦者伤后初期及高热者常需每小时翻身，长期昏迷、一般情况较好者可每3~4h翻身一次。
（2）尿路感染：昏迷患者常有排尿功能紊乱，短暂尿潴留后继以尿失禁，长期留置尿管是引起泌尿系统感染的主要原因。必要导尿时，应严格执行无菌操作。留置尿管过程中，加强会阴部护理，并定时放尿以训练膀胱贮尿功能，尿管留置过长者，可考虑行耻骨膀胱造瘘术，以减少泌尿系感染。
（3）肺部感染：加强呼吸道护理，定期翻身拍背，保持呼吸道通畅，防止呕吐物误吸引起窒息和呼吸道感染。
（4）暴露性角膜炎：眼睑闭合不全者，给予眼药膏保护，无须随时观察瞳孔时，可应用纱布遮盖眼睑，甚至行眼睑缝合术。
（5）关节肌肉痉挛、肌萎缩：保持肢体于功能位，防止足下垂。每日2~3次作四肢关节被动活动及肌肉按摩，防止肢体挛缩和畸形。
颅内压增高、呼吸道不通畅导致缺氧、尿潴留导致膀胱过度充盈、大便干硬导致排便反射，冷、热、饥饿等不适均可引起躁动。寻找并解除躁动的原因，不盲目使用镇静剂及强制性约束，以免导致颅内压增高。适当地加以保护以防意外。若躁动患者变安静或由原来安静变躁动，常提示病情变化。
高热可造成脑组织相对缺氧，加重脑损害，故须采取积极降温措施。常用物理降温法有冰帽，或头颈、腋、腹股沟等处放置冰袋或冰水毛巾等。如体温过高物理降温无效或引起寒战时，需采用冬眠疗法。常用氯丙嗪、异丙嗪各25mg或50mg肌内注射或静脉滴注，用药20分钟后开始物理降温。降温速度以每小时下降1℃为宜，降至肛温为32~34℃较为理想。可每4~6小时重复用药，一般维持3~5天。低温期间应密切观察生命体征并记录，若收缩压低于13.3kPa（100mmHg），呼吸次数减少或不规则时，应及时通知医生停止冬眠疗法或更换冬眠药物。观察局部皮肤、肢体末端和耳郭处血液循环情况，以免冻伤，并防止肺炎、压疮的发生。停用冬眠疗法时，应先停物理降温，再逐渐停冬眠药物。
弥散性轴索损伤预后差。
脑损伤最早的记载可以追溯到公元前1600年的《埃德温·史密斯纸莎草书》（Edwin Smith Papyrus）。
什么是颅脑损伤?.吉大一院.2025-06-04
The History of Brain Injuries.fallenheroesfund.2025-06-03
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脑损伤（Brain injury）是指由于暴力作用使脑膜、脑组织、脑血管以及脑神经的损伤。
根据伤后脑组织与外界是否相通，将脑损伤分为开放性和闭合性两类；根据脑损伤机制及病理改变分为原发性脑损伤和继发性脑损伤。该病的临床表现为神志不清或完全昏迷、持续数秒或数分钟，一般不超过30分钟，较重者出现皮肤苍白、出汗、血压下降、心动徐缓等。患者外伤史、意识改变、瞳孔的变化、锥体束征，以及CT、MRI检查可明确诊断。该病的治疗方法有非手术治疗和手术治疗，常用药物有ATP（腺嘌呤核苷三磷酸）、辅酶A、细胞色素C等，常见手术有开颅血肿清除术、去骨瓣减压病术、钻孔探查术、脑室引流术、钻孔引流术。护理措施有现场急救、病情观察、昏迷护理等，其中现场急救包括维持呼吸道通畅、伤口处理、防治休克等。
分型
根据伤后脑组织与外界是否相通分类
根据伤后脑组织与外界是否相通，将脑损伤分为开放性和闭合性两类，前者多由锐器或火器直接造成，有头皮裂伤，颅骨骨折和硬脑膜破裂，常伴有脑脊液漏；后者由头部接触较钝物体或间接暴力造成，脑膜完整，无脑脊液漏。
根据脑损伤机制及病理改变分类
根据脑损伤机制及病理改变分为原发性脑损伤和继发性脑损伤，前者指暴力作用于头部时立即发生的脑损伤，且不再继续加重，主要有脑震荡、脑挫裂伤及原发性脑干损伤等；后者指受伤一定时间后出现的脑受损病变，主要有脑水肿和颅内血肿，颅内血肿往往需要开颅手术。
病因
颅脑损伤的程度和类型多种多样。引起脑损伤的外力除可直接导致颅骨变形外，也可使头颅产生加速或减速运动，致使脑组织受到压迫、牵张、滑动或负压吸附等多种应力。由于暴力作用部位不同，脑在颅腔内产生的超常运动也各异，其运动方式可以是直线性也可以是旋转性。如人体坠落时，运动的头颅撞击于地面，受伤瞬间头部产生减速运动，脑组织会因惯性力作用撞击于受力侧的颅腔内壁，造成减速性损伤。
大而钝的物体向静止的头部撞击时，引起头部的加速运动而产生惯性力。当暴力过大并伴有旋转力时，可使脑组织在颅腔内产生旋转运动，不仅使脑组织表面在颅腔内摩擦，撞击引起损伤，而且在脑组织内不同结构间产生剪切力，引起更为严重的损伤。惯性力引起的脑损伤分散且广泛，常有早期昏迷的表现。由于颅前窝和颅中窝的凹凸不平，各种不同部位和方式的头部损伤，均易在额极、颞极及其底面发生惯性力的脑损伤。
临床表现
脑震荡
受伤后立即出现短暂的意识障碍，可为神志不清或完全昏迷，持续数秒或数分钟，一般不超过30分钟，较重者出现皮肤苍白、出汗、血压下降、心动徐缓、呼吸微弱、肌张力减低、各种生理反射迟钝或消失。清醒后大多不能回忆受伤当时乃至伤前一段时间的情况，临床称为逆行性遗忘。可能会伴有头痛、头昏、恶心、呕吐等症状，短期内可自行好转。神经系统检查无阳性体征。如做腰椎穿刺，显示颅内压力正常和脑脊液检查无红细胞。CT检查颅内无异常。
脑挫裂伤
脑挫裂伤包括脑挫伤及脑裂伤，前者指脑组织遭受破坏较轻，软脑膜尚完整；后者指软脑膜、血管和脑组织同时有破裂，伴有外伤性蛛网膜下腔出血。两者常同时存在，临床上不易区别，合称为脑挫裂伤。可单发，也可多发，好发于额极、颞极及其基底。
1.意识障碍
意识障碍是脑挫裂伤最突出的临床表现。伤后立即出现，其程度和持续时间与脑挫裂伤程度、范围直接相关。多数患者在0.5h以上，严重者可长期持续昏迷。
2.局灶症状和体征
受伤时出现与伤灶区功能相应的神经功能障碍或体征，如运动区损伤出现锥体束征、肢体抽搐、偏瘫等；若仅伤及“哑区”，可无局灶症状和体征出现。
3.头痛、恶心呕吐
与颅内压增高、自主神经功能紊乱或外伤性蛛网膜下腔出血有关。后者还可出现脑膜刺激征，腰穿脑脊液检查有红细胞。
4.颅内压增高与脑疝
因继发颅内血肿或脑水肿所致，使早期的意识障碍或偏瘫程度加重，或意识障碍好转后又加重，同时有血压升高、心率减慢、瞳孔不等大以及锥体束征等表现。
5.脑膜刺激征
严重脑挫裂伤合并蛛网膜下隙出血，患者有畏光、颈项强直。
6.生命体征变化
伤后早期可有血压偏高，脉搏变快，呼吸浅而快。如有颅内压增高时，可产生血压升高，特别是收缩压升高，脉压加大，脉搏浅慢、呼吸深大。体温可中度升高，持续升高者多因下丘脑或脑干损伤所致。
弥散性轴索损伤
伤后即刻发生的长时间的严重意识障碍是弥散性轴索损伤的典型临床表现。损伤级别愈高，意识障碍愈重，严重者多呈严重失能或植物状态或数小时内即死亡；若累及脑干，患者则出现一侧或双侧瞳孔散大，对光反应消失，或同向凝视等。
原发性脑干损伤
1.意识障碍
伤后立即出现，多较严重，持续时间长。损伤严重者呈深昏迷，所有反射消失，四肢五软。较轻者对疼痛刺激可有反应，角膜和吞咽发射尚存在，躁动不安。
2.瞳孔变化
较常见。表现为双瞳不等、大小多变，或双瞳极度缩小，或双瞳散大。
3.眼球位置和运动异常
脑干损伤累及动眼、滑车或展神经核，可导致斜视、复视和相应的眼球运动障碍。若眼球协同运动中枢受损，可出现双眼协同运动障碍。
4.锥体强直
脑干损伤早期锥体束征和去脑表现为软瘫，反射消失，以后出现腱反射亢进和病理发射。严重者可有去脑强直，此为脑干损伤的特征性表现。强直可为阵发性，也可呈持续性，或由阵发转为持续。
5.生命体征变化
伤后立即出现呼吸功能紊乱是脑干严重损伤的重要征象之一，表现为呼吸节律不整，抽泣样呼吸或呼吸停止。同时，循环功能亦趋于衰竭，血压下降，脉搏细弱。常伴高热。
6.其他症状
常见的有消化道出血和顽固性呃逆。
颅内血肿
颅内血肿是颅脑损伤中最多见、最危险、却又是可逆的继发性病变。其严重性在于引起颅内压增高导致脑疝危及生命，早期发现和及时处理可改善预后。根据血肿的来源和部位可分为：硬脑膜外血肿、硬脑膜下血肿和脑内血肿。根据血肿引起颅内压增高及早期脑疝症状所需时间分为：①急性型：72h内出现症状。②亚急性型：3天至3周出现症状。③慢性型：3周以上才出现症状。
1.硬脑膜外血肿
硬脑膜外血肿是指出血积聚于颅骨与硬脑膜之间。与颅骨损伤有密切关系，症状取决于血肿的部位及扩展的速度。
（1）意识障碍：可以是原发性脑损伤直接导致，也可由血肿本身导致颅内压增高、脑疝引起，前者较轻，最初的昏迷时间很短，与脑疝引起昏迷之间有一段意识清醒时间。后者常发生于伤后数小时至1~2天。经过中间清醒期，再度出现意识障碍，并渐次加重。如果原发性脑损伤较严重或血肿形成较迅速，也可不出现中间清醒期。少数患者可无原发性昏迷，而在血肿形成后出现昏迷。
（2）颅内压增高及脑疝表现：出现头痛、恶心呕吐剧烈，烦躁不安、淡漠、嗜睡、定向不准等症状。一般成人幕上血肿大于20mL，幕下血肿大于10mL，即可引起颅内压增高症状。幕上血肿者大多先经历小脑幕切迹疝，然后合并小脑扁桃体下疝畸形，故严重的呼吸循环障碍常发生在意识障碍和瞳孔改变之后。幕下血肿者可直接发生枕骨大孔疝，瞳孔改变、呼吸骤停几乎同时发生。
2.硬脑膜下血肿
硬脑膜下血肿是指出血积聚在硬脑膜下腔，是最常见的颅内血肿。急性和亚急性硬脑膜下血肿症状类似硬脑膜外血肿，脑实质损伤较重，原发性昏迷时间长，中间清醒期不明显，颅内压增高与脑疝的其他征象多在伤后1~3天进行性加重。由于病情发展急重，一经确诊应尽早手术治疗。慢性硬脑膜下血肿好发于老年人，大多有轻微头部外伤史，有的患者伴有脑萎缩、血管性或出血性疾病。由于致伤外力小，出血缓慢，患者可有慢性颅内压增高表现，如头痛、恶心、呕吐和视神经盘水肿等；血肿压迫症状，如偏瘫、失语症和局限性癫痫等；有时可有智力下降、记忆力减退和精神失常。
3.脑内血肿
有两种类型：①浅部血肿，出血均来自脑挫裂伤灶，少数与颅骨凹陷性骨折部位相应，好发于额叶和颞叶，常与硬脑膜下和硬膜外血肿并存。②深部血肿，多见于老年人，血肿位于白质深部，脑表面可无明显挫伤。临床表现以进行性意识障碍为主，若血肿累及重要脑功能区，可出现偏瘫、失语、癫痫等局灶症状。
检查诊断
诊断要点
患者外伤史、意识改变、瞳孔的变化、锥体束征，以及CT、MRI检查可明确诊断。
辅助检查
一般采用CT、MRI检查。
1.脑震荡无阳性发现。
2.脑挫裂伤可显示损伤部位、范围、脑水肿的程度及有无脑室受压及中线结构移位。
3.弥散性轴索损伤可见大脑皮质与髓质交界处、胼胝体、脑干、内囊区域或三脑室周围有多个点状或小片状出血灶。
4.硬脑膜外血肿CT检查可见颅骨内板与脑表面之间有双凸镜形或弓形密度增高影，常伴颅骨骨折和颅内积气。
5.硬脑膜下血肿CT检查示颅骨内板下低密度的新月形、半月形或双凸镜形影；脑内血肿CT检查在脑挫裂伤灶附近或脑深部白质内见到圆形或不规则高密度血肿影，周围有低密度水肿区。MRI能提高小出血灶的检出率。
治疗
非手术治疗
1.脑震荡
通常无须特殊治疗。一般卧床休息1~2周，可完全恢复。适当给予镇痛、镇静等对症处理，禁用Morphine及哌替啶。
2.脑挫裂伤
（1）一般处理：①静卧、休息，床头抬高，宜取侧卧位。②保持呼吸道通畅。③维持水、电解质、酸碱平衡。④应用抗生素预防感染。⑤对症处理。⑥严密观察病情变化。
（2）防治脑水肿：是治疗脑挫裂伤的关键。可采用脱水、激素或过度换气等治疗对抗脑水肿、降低颅内压；吸氧、限制液体入量；冬眠低温疗法降低脑代谢率等。
（3）促进脑功能恢复：应用营养神经药物，如ATP（腺嘌呤核苷三磷酸）、辅酶A、细胞色素C等，以供应能量，改善细胞代谢，促进脑细胞功能恢复。
手术治疗
常见手术有开颅血肿清除术、去骨瓣减压病术、钻孔探查术、脑室引流术、钻孔引流术。
1.脑挫裂伤
重度脑挫裂伤经非手术治疗无效，颅内压增高明显甚至出现脑疝迹象时，应作脑减压术或局部病灶清除术。
2.硬脑膜外血肿
一经确诊，立即手术，清除血肿。
3.硬脑膜下血肿
多采用颅骨钻孔冲洗引流术，术后引流48~72h。
4.脑内血肿
一般经手术清除血肿。
护理措施
现场急救
及时而有效的现场急救，在缓解致命性危险因素的同时（如窒息、大出血、休克等）为进一步治疗创造了有利条件，如预防或减少感染机会，提供确切的受伤经过。
1.维持呼吸道通畅
脑损伤患者常有不同程度的意识障碍，失去正常的咳嗽反射和吞咽功能，呼吸道分泌物不能有效排除，舌根后坠可引起严重呼吸道梗阻。应及时清除口咽部分泌物、呕吐物，将患者侧卧或放置口咽通气道，必要瘟疫气管切开，保持呼吸道畅通。
2.伤口处理
开放性颅脑损伤应剪短伤口周围头发，伤口局部不冲洗、不用药；外露的脑组织周围可用消毒纱布卷保护，外加干纱布适当包扎，避免局部受压。若伤情许可宜将头部抬高以减少出血。尽早进行全身抗感染治疗及破伤风预防注射。
3.防治休克
有休克征象者，应查明有无颅外部位损伤，如多发性骨折、内脏破裂等。患者平卧，注意保暖，及时补充血容量。
4.做好护理记录
准确记录受伤经过、初期检查发现、急救处理经过及生命体征、意识、瞳孔、肢体活动等病情，为进一步处理提供依据。
病情观察
1.意识状态
意识障碍是脑损伤患者最常见的变化之一。通过意识障碍的程度可判断脑损伤的轻重；意识障碍出现的迟早和有无继续加重，可作为区别原发性和继发性脑损伤的重要依据。
意识分为清醒、模糊、浅昏迷、昏迷和深昏迷五级。①意识清醒：正确回答问题，判断力和定向力正确。②意识模糊：为最轻或最早出现的意识障碍，能简单问答问题，但不确切，判断力和定向力差，呈嗜睡状态。③浅昏迷：意识丧失，对疼痛刺激有反应，角膜、吞咽反射和病理反射尚存在。④昏迷：痛觉反应已甚迟钝、随意运动已完全丧失，可有鼾声、尿潴留等表现，瞳孔对光反射与角膜反射尚存在。⑤深昏迷：对痛刺激无反应，各种反射消失，呈去大脑强直状态。也可采用GLAsgow昏迷评分法，通过评定睁眼、语言及运动反应，以三者积分表示意识障碍程度，最高15分，表示意识清醒，8分以下为昏迷，最低3分表示深昏迷。
2.生命体征
生命体征紊乱是脑干受损征象。为避免患者躁动影响准确性，应先测呼吸，再测脉搏，最后测血压。颅脑损伤患者以呼吸变化最为敏感和多变，应注意节律、深浅。若伤后血压上升，脉搏缓慢有力，呼吸深慢，提示颅内压升高，应警惕颅内血肿或脑疝发生；伤后，意识障碍和瞳孔变化的同时出现心率减慢和血压升高，提示小脑幕切迹疝；小脑扁桃体下疝畸形患者可未经明显的意识障碍和瞳孔变化阶段而突然发生呼吸停止。伤后早期，由于组织创伤反应，可出现中等程度发热；若累及间脑或脑干可导致体温调节紊乱，出现体温不升或中枢性高热。开放性脑损伤的早期可因失血性休克有血压、脉搏的变化。
3.神经系统症状
有定位意义。原发性脑损伤引起的局灶性症状，在受伤当时立即出现，且不再继续加重；继发性脑损伤引起的则在伤后逐渐出现。神经系统病征包括多种，其中以眼征和锥体束征最为严重。
（1）瞳孔变化：可因动眼神经、视神经以及脑干部位的损伤引起。观察两侧眼睑大小是否相等，有无上眼睑下垂，注意对比两侧瞳孔的形状、大小及对光反射。正常瞳孔等大、圆形，在自然光线下直径3~4mm，直接、间接对光反射灵敏。伤后一侧瞳孔进行性散大，对侧肢体瘫痪伴意识障碍加重，提示脑受压或脑疝；伤侧瞳孔先短暂缩小继之散大，伴对侧肢体运动障碍，提示伤侧颅内血肿；双侧瞳孔散大、对光反射消失、眼球固定伴深昏迷或去大脑强直，多为原发性脑干损伤或临终表现；双侧瞳孔大小形状多变，光反射消失伴眼球分离或异位，多为中脑损伤；有无间接对光反射可以鉴别视神经损伤与动眼神经损伤。观察瞳孔时应注意某些药物、剧痛、惊骇等也会影响瞳孔变化，如Morphine、氯丙嗪可使瞳孔缩小，颠茄碱、麻黄碱可使瞳孔散大。眼球不能外展且有复视者，为外展神经受损；双眼同向凝视提示额中回损伤；眼球震颤见于小脑或脑干损伤。
（2）锥体束征：伤后立即出现的一侧上下肢运动障碍且相对稳定，多系对侧大脑皮层运动区损伤所致。伤后一段时间才出现一侧肢体运动障碍且进行性加重，多为幕上血肿引起的小脑幕切迹疝使中脑受压、锥体束损伤所致。
4.其他
观察有无脑脊液漏、呕吐及其性质，有无剧烈头痛或烦躁不安等颅内压增高的表现或脑疝先兆。
昏迷护理
中、重型颅脑损伤患者具有不同程度的意识障碍。护理需注意：
1.保持呼吸道通畅
及时清除呼吸道分泌物及其他血污。呕吐时将头转向一侧以免误吸。昏迷患者应抬起下颌或放置口咽通气道，以免舌根后坠阻碍呼吸。短期不能清醒者，宜行气管插管或气管切开，必要时使用呼吸机辅助呼吸。定期血气分析。加强气管插管、气管切开患者的护理。保持室内空气于适宜的温度和湿度，湿化气道，避免呼吸道分泌物黏稠、不易排除。使用抗生素防治呼吸道感染。
2.保持正确体位
抬高床头15°~30°，以利脑静脉回流，减轻脑水肿。深昏迷患者取侧卧位或侧俯卧位，以利于口腔内分泌物排出。保持头与脊柱在同一直线上，头部过伸或过屈均会影响呼吸道通畅以及颈静脉回流，不利于降低颅内压。氧气吸入，做好气管插管、气管切开准备。
3.营养与补液
创伤后的应激反应可产生严重分解代谢，使血糖增高乳酸堆积，后者可加重脑水肿。因此，必须及时、有效补充能量和蛋白质以减轻机体损耗。早期可采用肠外营养，待肠蠕动恢复后，逐步过渡至肠内营养支持。当患者肌张力增高或癫痫发作时，应防肠内营养液反流所致呕吐、误吸。定期评估患者营养状况，如体重、氮平衡、血浆蛋白、血糖、电解质等，以便及时调整营养供给量和配方。
4.预防并发症
昏迷患者意识不清、长期卧床可造成多种并发症，应加强观察和护理。
（1）压疮：保持皮肤清洁干燥，定时翻身，尤应注意骶尾部、足跟、耳郭等骨隆突部位，亦不可忽视辅料包裹部位。消瘦者伤后初期及高热者常需每小时翻身，长期昏迷、一般情况较好者可每3~4h翻身一次。
（2）尿路感染：昏迷患者常有排尿功能紊乱，短暂尿潴留后继以尿失禁，长期留置尿管是引起泌尿系统感染的主要原因。必要导尿时，应严格执行无菌操作。留置尿管过程中，加强会阴部护理，并定时放尿以训练膀胱贮尿功能，尿管留置过长者，可考虑行耻骨膀胱造瘘术，以减少泌尿系感染。
（3）肺部感染：加强呼吸道护理，定期翻身拍背，保持呼吸道通畅，防止呕吐物误吸引起窒息和呼吸道感染。
（4）暴露性角膜炎：眼睑闭合不全者，给予眼药膏保护，无须随时观察瞳孔时，可应用纱布遮盖眼睑，甚至行眼睑缝合术。
（5）关节肌肉痉挛、肌萎缩：保持肢体于功能位，防止足下垂。每日2~3次作四肢关节被动活动及肌肉按摩，防止肢体挛缩和畸形。
躁动的护理
颅内压增高、呼吸道不通畅导致缺氧、尿潴留导致膀胱过度充盈、大便干硬导致排便反射，冷、热、饥饿等不适均可引起躁动。寻找并解除躁动的原因，不盲目使用镇静剂及强制性约束，以免导致颅内压增高。适当地加以保护以防意外。若躁动患者变安静或由原来安静变躁动，常提示病情变化。
高热患者的护理
高热可造成脑组织相对缺氧，加重脑损害，故须采取积极降温措施。常用物理降温法有冰帽，或头颈、腋、腹股沟等处放置冰袋或冰水毛巾等。如体温过高物理降温无效或引起寒战时，需采用冬眠疗法。常用氯丙嗪、异丙嗪各25mg或50mg肌内注射或静脉滴注，用药20分钟后开始物理降温。降温速度以每小时下降1℃为宜，降至肛温为32~34℃较为理想。可每4~6小时重复用药，一般维持3~5天。低温期间应密切观察生命体征并记录，若收缩压低于13.3kPa（100mmHg），呼吸次数减少或不规则时，应及时通知医生停止冬眠疗法或更换冬眠药物。观察局部皮肤、肢体末端和耳郭处血液循环情况，以免冻伤，并防止肺炎、压疮的发生。停用冬眠疗法时，应先停物理降温，再逐渐停冬眠药物。
预后
弥散性轴索损伤预后差。
历史
脑损伤最早的记载可以追溯到公元前1600年的《埃德温·史密斯纸莎草书》（Edwin Smith Papyrus）。
参考资料
什么是颅脑损伤?.吉大一院.2025-06-04
The History of Brain Injuries.fallenheroesfund.2025-06-03